Q 1 |
お名前
(入力必須項目) |
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Q 2 |
年齢
(入力必須項目) |
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Q 3 |
性別
(入力必須項目) |
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Q 4 |
身長
(入力必須項目) |
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Q 5 |
体重
(入力必須項目) |
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Q 6 |
〒郵便番号
(入力必須項目) |
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Q 7 |
ご住所
(入力必須項目) |
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Q 8 |
電話番号
(入力必須項目) |
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Q 9 |
ファクス番号
(無ければ無し)
(入力必須項目) |
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Q 10 |
メールアドレス
(入力必須項目) |
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Q 11 |
主訴(一番取り除きたい症状)、
慢性疾患、病名を詳しく記入して下さい。
(入力必須項目) |
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Q 12 |
副訴(次に治療したい症状)、
慢性疾患、病名を詳しく記入して下さい。
(入力必須項目) |
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Q 13 |
病歴(今までに患った病気)
(入力必須項目) |
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Q 14 |
現在服用中の薬、健康食品
(入力必須項目) |
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Q 15 |
主訴の経過
(入力必須項目)
(例 約2年3ヶ月前頃から発病) |
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Q 16 |
体格
(入力必須項目) |
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Q 17 |
体力、体質
(入力必須項目)
(複数回答可) |
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Q 18 |
性質
(入力必須項目)
(複数回答可) |
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Q 19 |
睡眠
(入力必須項目)
(複数回答可) |
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Q 20 |
頭
(入力必須項目)
(複数回答可) |
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Q 21 |
頭の症状の出る時期
(有れば詳しく記入、頭が痛い,
偏頭痛がある、眩暈の起こる等
詳しく記入) |
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Q 22 |
血圧
(入力必須項目)
(複数回答可) |
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Q 23 |
血圧数値
(入力必須項目)
(最高血圧、最低血圧) |
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Q 24 |
汗
(入力必須項目)
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Q 25 |
汗が出る場合は?
(例 寝汗、頭がのぼせて
汗が出る、背中に出る) |
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Q 26 |
熱は?
(入力必須項目) |
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Q 27 |
熱がある場合どんな熱か?
(例 高い熱があるが、寒気が
する、熱っぽい、微熱、手足が熱っぽい) |
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Q 28 |
食欲は?
(入力必須項目) |
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Q 29 |
食欲が無いのは?
(例 お腹がすかない、食べる気
がしない、食べたら下痢をする) |
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Q 30 |
嗜好品は?
(複数回答可) |
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Q 31 |
眼の症状で何かあれば?
(例 白内障である、かすみ眼
である、充血している) |
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Q 32 |
耳の症状で何かあれば?
(例 聞こえにくい、耳鳴り
がする、難聴である) |
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Q 33 |
鼻の症状で何かあれば
(例 鼻炎である、蓄膿
である、鼻汁が出る) |
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Q 34 |
口の症状で何かあれば
(例 口が渇いて水を多く飲む、
口は渇くが唾液程度でよい) |
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Q 35 |
舌の状態
(例 舌に白い物がある、舌が
乾いている) |
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Q 36 |
呼吸器について
(症状がある場合記入)
(咳が出る、痰が多い、動悸が
する、呼吸が苦しい等を
詳しく記入) |
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Q 37 |
首、肩、手足、腰、について
(症状があれば記入)
(例 首が凝る、手足が冷える、
椎間板が悪い等詳しく記入) |
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Q 38 |
全身症状について
(症状があれば記入)
(例 疲れやすい、だるい、
あくびが多い等詳しく記入) |
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Q 39 |
胃腸等の内臓について
(症状があれば記入)
(例 胸焼けが多い、げっぷが
よく出る、胃が痛い、少量で
満腹感がある、下痢をよくする
等詳しく記入) |
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Q 40 |
大便について
(詳しく記入)
(入力必須項目)
(例 1日1回はある、便秘で
下剤を3日に1回服用、コロコロ
である、普通の便、ストレスが
原因で下痢である、痔を
患っている等詳しく記入) |
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Q 41 |
小便について
(詳しく記入)
(入力必須項目)
1日5回出る、1回量が少ない、
残尿感がある、血尿である、
頻尿である、尿の色は普通で
ある等詳しく記入) |
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Q 42 |
婦人病について
(あれば詳しく記入)
(例 月経周期は普通、月経量
は多い、月経痛がひどい、
おりものがあり、色は黄色、
不妊治療中である等詳しく記入) |
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Q 43 |
皮膚について
(あれば記入)
(例 乾燥肌である、蕁麻疹が
でる、にきびが多い、アトピーが
ある、とても痒い等詳しく記入) |
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Q 44 |
その他
(気になる事があれば記入) |
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