漢方薬、生薬、薬草選薬問診表


この度はやなぎ堂薬局に御相談を頂き 有難うございます。お客様の現在の症状、
御質問を詳しく検討の上、お客様に合った漢方薬、生薬、薬草を御送りさせていただきます。
多少お時間が掛かる場合があると思いますがご了承お願いします。

Q 1 お名前
(入力必須項目)
Q 2 年齢
(入力必須項目)
Q 3 性別
(入力必須項目)
男性
女性
Q 4 身長
(入力必須項目)
Q 5 体重
(入力必須項目)
Q 6 〒郵便番号
(入力必須項目)
Q 7 ご住所
(入力必須項目)
Q 8 電話番号
(入力必須項目)
Q 9 ファクス番号
(無ければ無し)
(入力必須項目)
Q 10 メールアドレス
(入力必須項目)
Q 11 主訴(一番取り除きたい症状)、
慢性疾患、病名を詳しく記入して下さい。
(入力必須項目)
Q 12 副訴(次に治療したい症状)、
慢性疾患、病名を詳しく記入して下さい。
(入力必須項目)
Q 13 病歴(今までに患った病気)
(入力必須項目)
Q 14 現在服用中の薬、健康食品
(入力必須項目)
Q 15 主訴の経過
(入力必須項目)
(例 約2年3ヶ月前頃から発病)
Q 16 体格
(入力必須項目)
筋肉質
肥満
脂肪太り
水太り
中肉、中背
痩せ型
Q 17 体力、体質
(入力必須項目)
(複数回答可)
強い、ガッチリ型
普通
腺病質
疲れやすい
アレルギー体質
のぼせ症
冷え症
多汗症
Q 18 性質
(入力必須項目)
(複数回答可)
神経質
短気
気鬱症
驚愕症
楽天的
気長
健忘症
我慢し、努力家
気が弱い
心配性
Q 19 睡眠
(入力必須項目)
(複数回答可)
よく眠れる
寝つきが悪いがよく眠れる
あまり眠った気がしない
夢をよく見る
眠りが浅いほうだ
熟睡感が無い
途中で眼が醒めて朝まで眠れない
不眠症で薬を服用中
Q 20
(入力必須項目)
(複数回答可)
痛い
重い
眩暈
立ち眩み
のぼせ
フワフワ感
別に無し
Q 21 頭の症状の出る時期
(有れば詳しく記入、頭が痛い,
偏頭痛がある、眩暈の起こる等
詳しく記入)
Q 22 血圧
(入力必須項目)
(複数回答可)
高い
普通
低い
現在降圧剤服用中
Q 23 血圧数値
(入力必須項目)
(最高血圧、最低血圧)
Q 24
(入力必須項目)
出る
出ない
Q 25 汗が出る場合は?
(例 寝汗、頭がのぼせて
汗が出る、背中に出る)
Q 26 熱は?
(入力必須項目)
ある
ない
Q 27 熱がある場合どんな熱か?
(例 高い熱があるが、寒気が
する、熱っぽい、微熱、
手足が熱っぽい)
Q 28 食欲は?
(入力必須項目)
ある
ない
Q 29 食欲が無いのは?
(例 お腹がすかない、食べる気
がしない、食べたら下痢をする)
Q 30 嗜好品は?
(複数回答可)
野菜
肉類
果物
お酒
甘い物
辛い物
Q 31 眼の症状で何かあれば?
(例 白内障である、かすみ眼
である、充血している)
Q 32 耳の症状で何かあれば?
(例 聞こえにくい、耳鳴り
がする、難聴である)
Q 33 鼻の症状で何かあれば
(例 鼻炎である、蓄膿
である、鼻汁が出る)
Q 34 口の症状で何かあれば
(例 口が渇いて水を多く飲む、
口は渇くが唾液程度でよい)
Q 35 舌の状態
(例 舌に白い物がある、舌が
乾いている)
Q 36 呼吸器について
(症状がある場合記入)

(咳が出る、痰が多い、動悸が
する、呼吸が苦しい等を
詳しく記入)
Q 37 首、肩、手足、腰、について
(症状があれば記入)

(例 首が凝る、手足が冷える、
椎間板が悪い等詳しく記入)
Q 38 全身症状について
(症状があれば記入)

(例 疲れやすい、だるい、
あくびが多い等詳しく記入)
Q 39 胃腸等の内臓について
(症状があれば記入)

(例 胸焼けが多い、げっぷが
よく出る、胃が痛い、少量で
満腹感がある、下痢をよくする
等詳しく記入)
Q 40 大便について
(詳しく記入)
(入力必須項目)
(例 1日1回はある、便秘で
下剤を3日に1回服用、コロコロ
である、普通の便、ストレスが
原因で下痢である、痔を
患っている等詳しく記入)
Q 41 小便について
(詳しく記入)
(入力必須項目)
1日5回出る、1回量が少ない、
残尿感がある、血尿である、
頻尿である、尿の色は普通で
ある等詳しく記入)
Q 42 婦人病について
(あれば詳しく記入)

(例 月経周期は普通、月経量
は多い、月経痛がひどい、
おりものがあり、色は黄色、
不妊治療中である等詳しく記入)
Q 43 皮膚について
(あれば記入)

(例 乾燥肌である、蕁麻疹が
でる、にきびが多い、アトピーが
ある、とても痒い等詳しく記入)
Q 44 その他
(気になる事があれば記入)

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     並びに御質問へのご返答目的でのみ利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
        

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